“Las notificaciones son voluntarias, espontáneas y confidenciales”
SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA
EVENTOS ADVERSOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLES A
LA VACUNACIÓN E INMUNIZACIÓN (ESAVI)
País: Argentina
Provincia:
CONDICIONES MEDICAS RELEVANTES PREVIAS A LA VACUNACION
Si
No
Alergias
Diabetes
Hepatopatías
Insuficiencia Renal
Epilepsia
Inmunosupresión. HIV
Tratamiento corticoideo
Enfermedades autoinmunes
Desnutrición
Otras:
TIPO DE ESAVI - Nro:
Asociado a la vacuna
Asociado a la vacunación
DATOS DEL PACIENTE:
Apellido
Nombre
Edad
Sexo
Talla
Peso
Fecha de notificación:
Fecha de vacunación:
Fecha del ESAVI:
DESCRIPCIÓN DEL ESAVI (incluyendo su duración)
MEDICACIÓN CONCOMITANTE
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS POST ESAVI (Laboratorio, Rx, EEG, etc.) (Con resultado)
RESULTADO DEL ESAVI
Requirió tratamiento
Recuperación ad-integrum
Secuela
Hospitalización
Riesgo de vida
DATOS DE LA VACUNA
Tipo de vacuna
Sitio Aplicación
Dosis
Laboratorio
Productor
Nº de lote/serie
¿Recibió otras dosis previamente del mismo tipo de vacuna?
Si
¿Cuando?
No
Tiene antecedentes familiares de reacciones a vacunas
Si
¿Cuales?
No
¿Recibió al mismo tiempo otras vacunas?
Si
¿Cuales?
No
MARCO DE APLICACIÓN DE LA VACUNA
Durante la campaña
Calendario
Indicación médica
Otros (brote, etc.)
¿Recibió otras vacunas en las 4 últimas semanas?
Si
¿Cuales?
No
LUGAR DE VACUNACIÓN
Hospital
Centro de atención primaria
Vacunatorio
Farmacia
Ambulatorio
DATOS DEL COMUNICADOR
Apellido
Nombre
Lugar de trabajo
Teléfono
E-mail
Av. de Mayo 869, piso 11. CP 1084. CABA. Tel: (011) 4340-0800. Int 1166. Fax: (011): 4340-0866
snfvg@anmat.gov.ar
www.anmat.gov.ar
Formulario 2. Versión 1